ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Этиология, эпидемиология, клиника, диагностика

Термин вирусные гепатиты (ВГ) объединяет вирусные болезни печени, кроме гепатитов, вызванных возбудителями цитомегалии, герпеса, Эпштейна-Барр и аденовирусами.

По данным МЗ, в Украине интенсивный показатель заболеваемости ВГ в разные годы колеблется от 60 до 380 на 100 тыс. жителей. При этом регистрируются в основном больные желтушной формой гепатита. Вместе с тем на 1 больного с желтухой приходится 5 и больше лиц с безжелтушным и субклиническим течением ВГ, т.е. настоящий уровень заболеваемости во много раз выше официально зарегистрированного.

Начиная с 60-х годов, в учении о ВГ состоялась настоящая научная революция. Решающим моментом было выявление в 1961 г. HBsAg и связи его с возбудителем ВГ. Открытие сделал филадельфийский исследователь Б.С. Бламберг, за что получил Нобелевскую премию.

Этиология. На сегодня возбудители вирусных гепатитов обозначаются буквами А, В, С, D, Е, F, G, TT, SEN.

Вирус А вызывает гепатит, который ранее назывался инфекционным. Вирус В - возбудитель ГВ (старое название сывороточный гепатит). Остальные возбудители – этиологические факторы болезней, которые еще недавно назывались - «ВГ ни А, ни В». Все они относятся к различным таксономичным группам вирусов, их объединяет только гепатотропность. Вирусы ГВ, ТТV і SEN – ДНК-содержащие, остальные – имеют РНК.

Возбудитель ГА – мелкий вирус (27 нм), содержит РНК, энтеровирус из семейства пикорнавирусов. При температуре 100 °С инактивируется в течение 5 мин. Возбудитель ГВ (HBV) (частицы Дейна) из семейства гепаднавирусов, больших размеров (42 нм), содержит ДНК и собственную ДНК-полимеразу. Имеет 3 основных антигена: 1) поверхностный HBsAg, 2) ядерный HBcAg, 3) дополнительный (антиген инфекциозности) HBeAg. Наряду с полными частицами Дейна в сыворотке крови выявляют более мелкие, чем вирус, специфические сферические и тубулярные частицы, содержащие HBsAg. Они не способны вызывать заболевание, но имеют важное диагностическое значение. Из этих обломков белковой оболочки вируса разработана вакцина против гепатита В. HBV очень стоек в окружающей среде. Он теряет инфекциозность при кипячении лишь через 45 мин, при 120 °С – через 45 мин, в сухожаровом шкафу (160 °С) – через 2 час, при обработке 3 % раствором хлорной извести. При комнатной температуре вирус сохраняется полгода, в высушенной плазме – до 25 лет. Не чувствителен к действию этилового спирта.

Вирус ГС (HCV) - флавивирус, РНК-овый, его диаметр 50 нм. Генетически неоднороден, имеет 6 генотипов, свыше 100 подтипов и множество квазивариантов. Человек, как правило, заражается смесью вирионов разных типов. Вирус ГD РНК-овый, однако дефектный, требует для репликации присутствия HВV, окружен белковой оболочкой из HBsAg. Вирус ГЕ также относится к РНК-овым калициподобным вирусам. Сравнительно с ВГА он более стоек к физическим и химическим влияниям. Вирус гепатита G имеет РНК из семейства флавивирусов. Вирус гепатита F до конца не идентифицирован, имеет ДНК. "Гепатитний алфавит" нельзя считать исчерпанным. Тем не менее, в этиологической структуре ВГ нерасшифрованные заболевания занимают не более 0,5-1 %.

Эпидемиология. Вирусные гепатиты распространены по всей планете. Это типичные антропонозные инфекции. Гепатиты А и Е - кишечные инфекции; В, С, D - инфекции внешних покровов.

При ГА источником служат больные любой формой инфекции (в т.ч. без клинических проявлений). Здоровое вирусоносительство не выявлено. Больной заразен с конца инкубационного периода и в течение первых двух недель острого периода болезни. С появлением желтухи выделение возбудителя прекращается. Механизм передачи возбудителя - фекально-оральный. Описано немало водных и пищевых вспышек (Суходольск, 2003 г.). Возможно также парентеральное заражение, но оно имеет лишь второстепенное значение. Другие пути заражения не доказаны. К ГА очень восприимчивы дети, большинство переносит его в безжелтушной и субклинической формах. Максимальная заболеваемость приходится на возраст от 5 до 14 лет. После перенесенной болезни остается стойкий, чаще пожизненный иммунитет. Поэтому кровь доноров содержит антитела к вирусу и изготовленный из нее -глобулин имеет протективные свойства. Четко выражены осенне-зимняя сезонность и периодические подъемы заболевания через каждые 3-5 лет. В возрасте после 30 лет болеют редко.

При ГЕ источник заражения не только люди, но и некоторые животные (свиньи, овцы, крысы, мыши). Механизм заражения также фекально-оральный. Здоровое вирусоносительство не регистрируется. Основные очаги выявлены в Азии, Африке, Центральной Америке. В Украине описаны вспышки ГЕ в Донбассе. Эпидемиологические особенности: эксплозивный (взрывной) характер вспышек с высоким уровнем заболеваемости в районах с некачественным водоснабжением; преобладающее поражение лиц в возрасте 15-30 лет; низкая очаговость в семьях; территориальная неравномерность распространения; осенне-зимняя сезонность; периодичность 7-8 лет.

Вирусом ГВ, по данным ВОЗ, заражена 1/6 человеческой популяции. Источник возбудителя – больные люди и здоровые носители. Заразность приходится на последние недели инкубации (до 2,5 мес.) и первые 3-4 недели болезни. После 30-го дня от начала заболевания 3/4 больных уже не заразны. Различают две категории носителей: 1) реконвалесценты, перенесшие ГВ, и 2) лица, в прошлом не болевшие. В разных регионах носительство среди населения составляет от 0,1 до 33 %, распространено в тропиках и субтропиках, а также среди хронических больных, которые часто лечатся в медицинских учреждениях. Сроки носительства - от недель до 20 лет, может быть и пожизненно. Продолжительное носительство связано с формированием хронического гепатита. Ведущий механизм передачи - раневой. ГВ распространен среди инъекционных наркоманов, гомосексуалистов и гетеросексуальных лиц, имеющих много половых партнеров. Передача возбудителя возможна бытовым путем через прибор для бритья, при татуировании, в семьях - с менструальной кровью и при половых контактах. Частая причина заражения - диагностические и лечебные процедуры с нарушением целости кожи и слизистых - переливание крови и ее препаратов (посттрансфузионный гепатит), операции. Гепатит с желтухой можно вызвать введением 1 мл заразной плазмы в разведении 1:104, а субклиническую форму - 1:107. Риск заражения через препараты крови максимальный. Еще недавно индекс эпидемиологической опасности переливания крови составлял 14 (т.е. 14 заражений на 100 переливаний), в данное время он не превышает 0,1-2 случая. Наряду с этим альбумин, -глобулин, гистоглобулин, донорский иммуноглобулин практически безопасны.

Заражение плода возникает редко - инфицированы ~10 % детей от HBsAg-позитивных матерей: 5 % из них внутриутробно, остальные 95 % во время родов. Половой путь заражения также связан с микротравмами.

Восприимчивость к ГВ высокая. Чаще болеют дети до года и лица после 30 лет. Профессии повышенного риска заражения - оперирующие врачи, медсестры, сотрудники станций переливания крови, клинические лаборанты. Заболеваемость медработников в 3-5 раз выше остального населения. Типичная ятрогенная инфекция. Сезонность и периодичность заболеваемости отсутствуют.

ГС также передается парентерально - при в/в введении наркотиков и переливании крови. Контингенты группы риска - больные гемофилией, пациенты гемодиализа, реже перинатальная передача вируса от матери новорожденному. При половых контактах восприимчивость высока. В мире ~300 млн носителей HCV, до 80 % из них - больные.

Резервуар D-инфекции – в основном хронические носители HBV. Передача в основном с кровью, реже половым путем. Чаще антитела к НDV находят у наркоманов (более 50 %). Природные пути передачи - половой и перинатальный. Эндемичными считаются Южная Европа, отдельные страны Африки и Среднего Востока. Частота HDV-инфекции от 0,1 до 20-30 % к общему числу случаев HBV-инфекции.

Патогенез. Центральное место в патогенезе ВГ занимает поражение печени. Основные морфо-функциональные синдромы патологического процесса в печени - цитолитический, мезенхимально-воспалительный, холестатический, внепеченочная репликация вирусов (при ГВ и ГС)

1. Цитолитический синдром - дистрофиея и некроз гепатоцитов. В крови повышено содержание индикаторных ферментов АлАТ, АсАТ, ЛДГ, витаминов (особенно В12), микроэлементов (меди, железа). При гепатите важную роль играет усиление перекисного окисления липидов в клеточных мембранах гепатоцитов и угнетение антиоксидантной системы. При ГВ в основе цитолитического синдрома лежит цитотоксическое действие иммуноцитов.

2. Мезенхимально-воспалительный синдром - пролиферация соединительной ткани в печени, гипер--глобулинемия, нарушение коллоидного равновесия белков в сыворотке крови (осадочные пробы - тимоловая, фуксин-сулемовая, Вельтмана).

3. Холестатический синдром - нарушение выделения желчи, накопление в крови билирубина, холестерина, желчных кислот, ЩФ (экскреторные ферменты). Морфологически внутрипеченочный холестаз.

Желтуха при ВГ возникает вследствие нарушения захвата и конъюгации билирубина в гепатоцитах, оттока желчи желчными капиллярами из-за отека печени и застойных явлений в желчных путях.

Возбудители ГА и ГЕ сначала размножаются в эндотелии тонкой кишки и мезентериальных лимфоузлах, после чего попадают в печень. ГВ - болезнь иммунитета. При репликации HBV цитолиз гепатоцитов осуществляют Т-лимфоциты и К-клетки, при интегративной форме процесса ДНК вируса вмонтируются в геном хозяина. При HDV-инфекции ведущая роль принадлежит вирусу ГD, а не ГВ. В отличие от HBV, вирус ГС имеет прямое цитопатическое действие, он не встраивается в геном печеночной клетки. Вместе с тем HCV имеет слабую иммуногенность, поэтому печень не может от него быстро очиститься; из-за антигенного непостоянства вирус «выскальзывает» из-под иммунного надзора.

При ГВ и ГС возможна внепеченочная репликация вирусов (даже без печеночных проявлений) с поражением эндокринных желез (гипотиреоз, сахарный диабет), почек (гломерулонефрит), кожи (крапивница, узловатая эритема), суставов (артриты), гематологическими (тромбоцитопения, апластическая анемия) и аутоиммунными (узелковый периартериит, дерматомиозит, синдром Бехчета) проявлениями.

Клиника. Инкубационный период ВГ колеблется от 3-6 недель до 3-6 мес. Условно считают, что гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи имеют инкубацию меньше 45, а с парентеральной передачей - больше 45 суток.

Клиническая классификация ВГ отражает: этиологические виды (А, В, С, D, Е и др.); формы (инаппарантная, субклиническая, безжелтушная, желтушная); цикличность течения (острое, затяжное, хроническое); степень тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая); осложнения (острая печеночная енцефалопатия, обострение и рецидивы), функциональные и воспалительные заболевания желчных путей и пузыря, индукция иммунокомплексных и аутоиммунных заболеваний); исходы (выздоровление, остаточные явления, хронический гепатит, цирроз печени, первичный рак печени).

ВГ имеют различные варианты клинического течения.

При инаппарантной форме ВГ выявляют лишь специфические маркеры вируса и соответствующие иммунологические сдвиги. При субклинической форме есть иммунологические, биохимические и патогистологические изменения, но без клинических признаков болезни. При безжелтушной форме появляются различные клинические симптомы заболевания за исключением желтухи. Желтушная форма гепатита сопровождается желтухой (кардинальный признак). Чаще всего возникает инаппарантная форма гепатита, несколько реже субклиническая, еще реже безжелтушная и реже всех желтушная, а выявляется чаще всего желтушная; инаппарантная форма практически не выявляется.

Условно принято считать, что острое течение ВГ длится до 3 мес., затяжное - от 3 до 6 мес., хроническое - более 6 мес.

В течении желтушной формы ВГ (типичной) выделяют три периода: 1) преджелтушный (продромальный, начальный), 2) желтушный (разгар болезни) и 3) период реконвалесценции.

Чаще заболевание начинается постепенно или подостро. Начальный период длится в среднем 7-10 дней. В клинической картине различают синдромы: 1) астено-вегетативный - слабость, недомогание, головная боль, нарушение сна, раздражительность, усталость; 2) диспепсический – анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, расстройство кишечника; 3) катаральный – повышение температуры тела, насморк, першенье в горле, гиперемия конъюнктив и слизистой мягкого неба, сухой кашель (очень редко); 4) артралгический - боли в суставах без местных воспалительных изменений. У большинства больных в клинической картине начального периода можно установить сочетание 2 и больше синдромов (смешанный вариант). 3-5 % больных не замечают начальный период. Уже в это время отмечается увеличение размеров печени, моча красноватого (кирпичного) цвета, светлый кал. Важный диагностический признак начального периода – гиперферментемия. Очень чувствителен АлАТ-тест.

Появление желтизны склер указывает на переход болезни в желтушный период. Желтуха нарастает постепенно: сначала склеры, слизистая твердого неба и подъязычная область, потом - кожа лица и туловища. С появлением желтухи ряд симптомов начального периода слабеет, тошнота, рвота наблюдаются редко, однако часто сохраняется ощущение тяжести в правом подреберье. Четко выявляется поражение ЦНС - апатия, угнетение, раздражительность, головная боль, нарушение сна, иногда эйфория, снижение критики. На коже нередко можно увидеть следы расчесов от зуда. Тяжелое течение болезни иногда сопровождается геморрагическим диатезом. У большинства больных выявляют гипотонию и брадикардию, ослабленные тона сердца; почти у всех налет на языке, вздутие живота. Увеличена печень, край округлый, поверхность гладкая, средней плотности, чувствительна при пальпации. У 1/4 больных умеренно увеличена селезенка. Кал обесцвечен, моча темно-коричневая.

В общем анализе крови - лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения, замедление СОЭ. При биохимическом исследовании: увеличение концентрации билирубина в сыворотке крови, в основном за счет связанной фракции, в моче повышено количество билирубина. Наоборот, содержание уробилина в моче, который был резко повышен в начале желтухи, падает и даже исчезает на высоте желтухи, а потом снова увеличивается по мере ее уменьшения. Эти данные об изменениях билирубинового обмена имеют важное значение для диагностики желтушной формы ВГ и оценки его течения.

Резко повышается активность сывороточных ферментов, особенно индикаторных АлАТ и АсАТ. Особого внимания заслуживают органоспецифические ферменты - СДГ, ОКТ, Ф-1-ФА, фракции изоферментов ЛДГ 4 и 5, содержащиеся в ткани печени; повышение их активности указывает на повреждение именно этого органа. Из других энзимов - лизосомальные ферменты ДНКаза, РНКаза, кислая фосфатаза, активность которых в сыворотке крови увеличивается с нарастанием некротических процессов в печени.

Содержание общего белка в крови снижается только в разгар тяжелой формы болезни. Снижение содержания альбумина (80 % его образуется в гепатоцитах), концентрация глобулинов значительно возрастает (за счет -глобулиновой фракции); соответственно падает альбумино-глобулиновый коэффициент. Наличие диспротеинемии подтверждают осадочные пробы - тимоловая (возрастает), сулемовая (снижается). На высоте желтухи реакция кала на стеркобилин отрицательная, а мочи на билирубин - позитивная или резко позитивная.

Средняя продолжительность желтушного периода составляет 2-4 недели, с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев.

Период реконвалесценции характеризуется медленным улучшением состояния больных: появляется аппетит, исчезает желтуха, светлеет моча, темнеет кал, нормализуются размеры печени и селезенки. У многих реконвалесцентов сохраняется астенический синдром, ощущение тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, особенно после еды. Продолжительность реконвалесценции колеблется от 1-2 мес. до года и больше. За это время наступает полное выздоровление или, наоборот, формируются неблагоприятные последствия острого ВГ.

Для оценки тяжести ВГ можно выделить основные критерии: 1) степень интоксикации; 2) интенсивность желтухи; 3) размеры печени (легкое течение - увеличение на 1-2 см по правой среднеключичной линии, средней тяжести - на 3-5 см и тяжелое течение - еще большие размеры или, наоборот, уменьшение их); 4) уровень билирубинемии (соответственно 85, 86-170 и свыше 170 мкмоль/л); 5) осложнения; 6) показатель транспортной функции альбумина.

ВГ разной этиологии имеют определенные клинические особенности.

Для ГА характерны: короткий инкубационный период (3-6 нед.), острое начало, катаральный продромальный период, короткий начальный период (5-7 суток), быстрое нарастание желтухи (несколько дней), улучшение самочувствия с появлением желтухи, преобладание легких форм болезни, желтушный период длится не больше 1-2 нед.

Клинические особенности ГВ: продолжительный инкубационный период (3-6 мес.), постепенное начало заболевания; в начальном периоде артралгический синдром (20-30 %), зуд кожи, крапивница, длится больше 2 нед., часто маскируется под проявления фонового заболевания; медленное нарастание желтухи, самочувствие с появлением желтухи не улучшается, более длительное и тяжелое течение желтушного периода; обострения, рецидивы и осложнения (возможная причина присоединение гепатита D); выраженный астенический синдром, постгепатитная астения, иногда до 1 года и больше; возможный переход в хронический гепатит (в 5-15 % случаев) и далее в цирроз печени (у 15-30 % больных с ХГ); ГВ часто протекает на фоне сопутствующих заболеваний (гепатит-микст).

При малосимптомном и относительно благоприятном течении острого периода ГС, он имеет склонность к затяжной реконвалесценции с длительной гиперферментемией, возникновению рецидивов, обострений и часто переходит в хроническую форму (у 50-85 % больных), цирроз печени (10-20 % больных с ХГ) и гепатоцеллюлярную карциному (3-8 % больных с циррозом). За тихую, но обманчивую долю гепатит С называют «ласковым убийцей». Хроническим формам ГВ и ГС свойственны многочисленные внепеченочные проявления - гломерулонефрит, нейропатии, артриты, криоглобулинемия, тиреоидит.

ГD имеет 2 формы: коинфекция, суперинфекция. При коинфекции (одновременное заражение вирусами ГВ и ГD) наблюдается тяжелое течение болезни, летальность в пределах 1-10 % (чаще, чем при моноинфекции). Суперинфекция развивается на фоне уже имеющегося хронического ГВ и ведет к печеночной коме или к хроническому гепатиту с высокой активностью и трансформацией в ЦП. Летальность 5-20 %.

Клиническая картина ГЕ напоминает ГА, но: в начальном периоде лихорадочная реакция отсутствует или выражена слабо; с появлением желтухи интоксикация не уменьшается; летальность достигает 1-5 %, а среди беременных – до 20-25 %, в связи с развитием острой печеночно-почечной недостаточности с гемоглобинурией и ДВС-синдромом. Несмотря на тяжелое течение, ГЕ в хроническую форму не переходит.

Безжелтушная форма ВГ любой этиологии случается чаще, чем желтушная, но диагностируется редко. Ее диагностические критерии: конкретные эпидемиологические данные (общение с больным или парентеральные манипуляции, по времени укладываются в максимальный инкубационный период), типичный начальный период, наличие гепатолиенального синдрома, кирпичный цвет мочи (уробилин), высокая активность АлАТ, положительные данные специфических исследований (выявление маркеров возбудителей).

Отличительные признаки холестатической формы ВГ: выраженный зуд кожи, интоксикация слабая или отсутствует, зеленый или серо-зеленый оттенок желтухи, печень нормальных размеров или незначительно увеличена, повышение в крови активности экскреторных ферментов (ЩФ, -ГТП), содержания -липопротеидов, холестерина и солей желчных кислот, нет уробилина в моче и стеркобилина в кале, слабое повышение активности цитолитических ферментов, длительное течение - 3-5 мес. и больше. Т.е., холестатическая форма ВГ напоминает клинические проявления механической желтухи. Она нередко возникает на фоне «скомпрометированной» печени в связи с алкоголизмом, сахарным диабетом, токсическим поражением медикаментами и т.п. В таких случаях может формироваться хронический гепатит с высокой активностью и переходом в цирроз печени.

Осложнения. Очень тяжелое и крайне опасное для жизни осложнение - острая гепатогенная энцефалопатия (острый гепатонекроз, печеночная кома, острая дистрофия печени, гепатаргия), обусловленная выраженным цитолитическим процессом в печени, который приобретает характер цепной реакции. Вследствие тотального разрушения клеточных и лизосомальных мембран происходит мощный выброс протеолитических ферментов (гидролаз) и переваривание ими гепатоцитов. Массивный некроз печени очень быстро приводит к острой печеночно-клеточной недостаточности и накоплению в крови церебротоксических веществ (аммиака), к нарушению кислотно-щелочного равновесия и обмена калия. Развитию печеночной коиы способствуют грубое нарушение диеты и постельного режима, психическая травма, прием гепатотоксичных препаратов, беременность, наркомания и токсикомания, интеркуррентная инфекция, неблагоприятный преморбидный фон.

Важные признаки наступления печеночной комы: стремительное нарастание интенсивности желтухи и интоксикации организма с частой рвотой, головной болью, потерей интереса к окружающему, провалы в памяти, инверсия сна - сонливость днем и бессонница ночью, беспокойство, жалобы на боль в области печени (иногда возникает подозрение на «острый живот»), печеночный запах изо рта, повышение температуры тела, хлопающий тремор рук, появление геморрагического синдрома, тахикардия, сокращение размеров печени, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, быстрое увеличение содержания билирубина в крови с одновременным падением активности аминотрансфераз (билирубин-ферментная диссоциация), повышение в крови концентрации азотистых продуктов, снижение протромбинового индекса ниже 50 %, появление в моче кристаллов тирозина и лейцина.

Различают 4 периода острой печеночной эцефалопатии: 1) начальный (период предвестников) и 2) заключительный период прекомы (частичное затемнение сознания); 3) неглубокая кома (потеря словесного контакта при сохранении реакции на болевой раздражитель) и 4) глубокая кома (исчезает болевая реакция).

К относительно частым осложнениям ВГ относятся их обострения и рецидивы. Обострение гепатита – усиление симптомов в остром периоде болезни, рецидив – вспышка процесса в период реконвалесценции. Обострения и рецидивы могут иметь определенные клинические проявления или диагностироваться лишь на основании ухудшения показателей функционального состояния печени (биохимические обострения и рецидивы), иногда выявляются при биопсии печени (немые обострения, рецидивы). Про осложнения острого периода ВГ может свидетельствовать появление признаков поражения желчевыводящих путей – их дискинезии и воспаление.

Исходы. Полное клиническое выздоровление наступает почти у всех больных с ГА и ГЕ. Другие гепатиты (В, С, D, G) склонны к хронизации, частота которой колеблется от 5-10 % (ГВ) до 85 % (ГС) и 90 % (ГD).

Доброкачественное течение характерно для астено-вегетативного синдрома, постгепатитной гепатомегалии, гипербилирубинемии; имеют функциональный характер и не сопровождаются морфологическими изменениями в биоптатах печени, активность органоспецифических ферментов печени остается в норме. Астеновегетативный синдром проходит у реконвалесцентов к году, при комплексном оздоровлении - за 1-3 мес. Постгепатитная гепатомегалия, гипербилирубинемия (клиническое выздоровление с дефектом) сохраняются значительно дольше, но и они не переходят в ХГ.

ХВГ, т.е. диффузное воспаление печени, продолжающееся свыше 6 мес., формируется у больных с безжелтушнной и субклинической формами гепатитов В, С, D и G с затяжным течением или с желтушной формой с легким, значительно реже – с тяжелым течением. Возникновение ХГ связывают с неполноценным иммунным ответом организма и отсутствием этиотропного лечения. Основные факторы, отягощающие течение ОГВ: сопутствующие заболевания; наркомания; алкоголизм, несбалансированное питание, гепатотоксические медикаменты, психические и физические стрессы, экологические факторы, заражение в возрасте до 3 лет, преклонный и старческий возраст, генетическая склонность.

В 1994 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе была принята классификация хронических гепатитов, которая группирует ХВГ по этиологии, фазе, степени активности, стадии и нарушениям функции печени.

При ГВ на наличие репликации указывает выявление HBeAg или ДНК вируса методом ПЦР. Менее информативно определение уровня HBsAg (больше 100 нг/мл) и анти-НВс IgМ. Выявление HBsAg, анти-НВс IgG и анти-НВе при отсутствии маркеров репликации HBeAg и ДНК HBV свидетельствует об интегративной фазе ГВ. Степень некрозо-воспалительного процесса в печени оценивают по уровню АлАТ.

Наиболее характерные клинические признаки гепатокарциномы: прогрессивное увеличение печени, она очень плотная и болезненная при пальпации, поверхность гладкая или горбистая; жалобы на постоянную тупую боль и ощущение постороннего тела («кирпича») в правой половине живота, диспепсические явления, похудение, лихорадку; бледно-серый цвет кожи. Лейкоцитоз, асцит, геморрагический синдром. Диагноз подтверждают выявлением -фетопротеина в крови и данными УЗД, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса печени.

Диагностика ВГ. В крови нормальное или сниженное количество лейкоцитов, лимфоцитоз, уменьшение СОЭ. При биохимическом исследовании - повышение активности АлАТ и АсАТ, соотношение АсАТ/АлАТ меньше 1; нарушение обмена билирубина и белков. Важные методы диагностики – морфологическое исследование биоптатов печени, инструментальные методы (УЗД, томография, лапароскопия и пр.)

Этиологический диагноз гепатита - выявление в ИФА маркеров вируса в сыворотке крови или биоптате печени больного: HBsAg, HBeAg, HBcAg, антитела к ним (класса IgМ, IgG), выявление ДНК и РНК (ПЦР), что свидетельствует о наличии вирусной репликации.

Дифференциальная диагностика. В начальный период ВГ дифференцируют от ПТИ, гриппа и других ОРЗ, ревматизма, неинфекционных болезней органов пищеварения, в желтушный период исключают желтухи другого генеза - надпеченочные, печеночные и подпеченочные.

Надпеченочные (гемолитические) желтухи имеют такие особенности: клинические и гематологические признаки анемии; желтуха умеренная, кожа бледна, лимонно-желтого цвета; гипербилирубинемия за счет свободной фракции пигмента, повышение содержания стеркобилина в кале и уробилина в моче, нормальная активность АлАТ.

Из печеночных желтух иной этиологии необходимо исключить токсичные гепатиты (отравление тетрахлорэтаном, дихлорэтаном, алкоголем, бледной поганкой, медикаментозные поражения), лептоспироз, иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз, доброкачественные пигментные гепатозы (главным образом синдром Жильбера), ХГ, цирроз печени .

Из подпеченочных желтух нужно исключить желтухи, вызванные закрытием желчных протоков камнем (ЖКБ), опухолью (раком гепатодуоденопанкреатической зоны), воспалительным инфильтратом, паразитами.